Author: CL-KIKAKU03
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様式第４号（第８条関係）

みやき町定住促進奨励金交付請求書
　年　　　月　　　日
みやき町長　　　　様

申請人　住　　所　
　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で確定通知のあったみやき町定住促進奨励金について、みやき町定住促進奨励金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり請求します。

記

　　　　　１．奨励金の交付請求額　　　　金　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　（　　　　　回目）

　　　　　２．奨励金の振込先
金融機関名 |
支店（所）名 |
預金種別 | １　普　通　　　　　２　当　座
口座番号 |
ふりがな |
口　座　名　義　人 |

注1　口座名義人は、申請人と同一の方に限ります。
注2　預金通帳の写し等振込先金融機関の口座を確認することができる書類を添付してください。