受付印

受給資格登録

受給資格証交付

様式第1号(第2条関係)
子どもの医療費　　　　　　　　　申請書
年　　月　　日
みやき町長　　　　様
　	申請者
(保護者)	住所		
		氏名	
㊞

（本人自署の場合は押印省略可）

(子どもとの続柄　　　　　)	
		電話	　	
子どもに係る医療費の助成を受けたいので、次のとおり子どもの医療費受給資格の登録及び子どもの医療費受給資格証の交付を申請します。
子ども	ふりがな		男・女	生年月日

年　　月　　日	
	氏名				
	住所				
	個人番号													
医　療　保　険	保険種別	国保　・　組合健保　・　協会健保　・　共済組合　・　その他	
	被保険者証の記号・番号			
	保険者名		
	被保険者名		付加給付	有・無	
	個人番号
（被保険者）													
（被保険者）
振　込　先	　□兄弟姉妹と同じ（以下振込先記入不要）
　□上記以外（以下に記載。他の兄弟姉妹の変更届も提出が必要です。）	
	金融機関名	　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　　支所	
	預金種別	普通　・　当座	口座番号		
	フリガナ
口座名義人	　（被保険者の口座を記入してください。）
	
同　意　書

　助成額の決定に際して、世帯全員の住民課税台帳の閲覧、及び保険者に高額療養費の支給状況等を確認されることに同意します。また、高額療養費に該当する際は、その請求、受領に関することをみやき町に委任することに同意します。

　　　　　　　　年　　　月　　　日
みやき町長　様

（被保険者本人自署の場合は押印省略可）

（被保険者）氏名　　　　　　　　　　　　㊞