受付印

様式第１号（第２条関係）
ひとり親家庭等医療費受給資格認定（更新）申請書

　　年　　月　　日
みやき町長　様
申請者（受給者）住所

（本人自署の場合は押印省略可）

　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
下記のとおり認定（更新）されるよう申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
						受給者番号		
	氏名	個人番号	続柄	生年月日	性別	同居・別居	資格認定年月日　	
対象者								

								
								
対象者となった事
由及びその年月日		
児童扶養手当の受給番号	第　　　　　　　　号	年金等の受給番号	　　年金第　　　　　　号	
加入医療保険の内容	被保険者名		保険者番号		
	記号番号		保険者名称		
			保険者所在地		
	資格取得年月日		附加給付の有無	有　・　無	
同意書
資格認定（更新）又は助成額の決定に関して同一世帯全員の課税資料を閲覧することに同意します。
また、国民健康保険に加入している場合、資格の得喪状況並びに国民健康保険被保険者証の記号及び番号について公簿で確認することに同意します。

（本人自署の場合は押印省略可）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（受給者）　　　　　　　　　　　　　　㊞	
同意書に同意されない場合や転入等により課税状況が確認できない場合は、課税状況を証明する書類を提出していただくことがあります。
【事務処理欄】
資格審査	①	認定　②却下（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　　　年度所得状況	本　人	配偶者	扶養義務者	
控除後の所得額	円	円	円	
控除対象親族等	人	人	人	
限度額	円	円	円