様式第5号（第10条関係）
年　月　日
　みやき町長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　印

　　住宅団地造成事業に伴う配水管布設整備事業費補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付　　第　　号で補助金交付決定通知があった、住宅団地造成事業に伴う配水管布設整備事業について、住宅団地の造成工事が完成したので、みやき町住宅団地造成事業に伴う配水管布設整備事業費補助金交付要綱第10条の規定により、次の関係書類を添えて報告します。

補助金交付決定額	　　￥　　　　　　　　　　　　　　円　

（佐賀東部水道企業団水道施設受託工事分担金確定額×1/2）	
住宅団地名
（仮称）	　	
住宅団地の場所	　みやき町大字　　　　　　　　　番地	
水道施設受託工事分担金確定額	　　￥　　　　　　　　　　　　　円	
住宅団地の造成工事完成日	年　　　　月　　　　日	

　添付書類
　(1)　造成工事完成写真
　(2)　佐賀東部水道企業団水道施設受託工事分担金の確定額が分かる書類の写し
　(3)　その他、町長が必要と認める書類