様式第1号（第７条関係）
年　　月　　日

　みやき町長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　㊞

みやき町定住促進飲用井戸整備事業費補助金交付申請書

　　　　　　年度において、定住促進飲用井戸整備事業を実施したいので金　　　　　　円を交付されるようみやき町定住促進飲用井戸整備事業費補助金交付要綱第７条の規定により、次の関係書類を添えて申請します。

補助金申請額	　　￥　　　　　　　　　　　　　　円　（100円未満切捨て）

（補助金の対象経費　　　　　　　　　　円×1/2）	
整備場所	　みやき町大字　　　　　　　　　番地	
整備着手予定日	　　　　年　　　　月　　　　日	
完成予定日	年　　　　月　　　　日	

　添付書類
　　(1)　位置図
(2)　施工図面（平面図）
(3)　土地使用承諾書（様式第2号）（申請者以外の土地に飲用井戸を整備する場合）
(4)　工事費の内訳が明記されている見積書の写し
(5)　町税等の滞納のないことの証明書
(6)　その他町長が必要と認める書類