様式第5号（第9条関係）

年　　月　　日

　みやき町長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　㊞

みやき町定住促進飲用井戸整備事業費補助金交付変更承認申請書

　　　　　年度において申請した補助金の交付申請内容を下記のとおり変更したいので、次の関係書類を添えて申請します。

記

1　変更内容

　添付書類
　(1)　変更内容が分かる書類
　(2)　その他町長が必要と認める書類