様式第6号（第10条関係）
　　年　　月　　日

　みやき町長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　㊞

　　みやき町定住促進飲用井戸整備事業費補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金の交付決定通知があった定住促進飲用井戸整備事業について、飲用井戸の整備工事が完成したので、みやき町定住促進飲用井戸整備事業費補助金交付要綱第10条の規定により、次の関係書類を添えて報告します。

補助金交付決定額	　　￥　　　　　　　　　　　　　　円　

（補助金の対象経費×1/2）	
整備場所	　みやき町大字　　　　　　　　　番地	
工事完成日	年　　　　月　　　　日	

　添付書類
　　(1)　工事請負契約書の写し
(2)　領収書等の写し
(3)　工事写真（着工前・工事中・完成）
(4)　水質検査結果書（飲用井戸等11項目の水質分析結果）
(5)　その他町長が必要と認める書類