様式第6号(第15条関係)
年　　月　　日

補助金等交付請求書

みやき町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名等　　　　　　　　　　㊞
次のとおり請求します。

1　請求名称　　みやき町定住促進道路整備事業費補助金
2　請求金額　　金　　　　　　円也
3　支払方法
窓口	みやき町役場　　部　　課　　係	
振込	金融機関名	口座番号等	
	　	銀行	　	本店
支店	普通
当座
その他	　	
						名義人(カナ)	　	
	　	農協	　	本所
支所	普通
当座
その他	　	
						名義人(カナ)	　	
	　	　	　	　	普通
当座
その他	　	
						名義人(カナ)	　	
―領収書―

上記請求金額を領収しました。

年　　月　　日

みやき町会計管理者　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名等　　　　　　　　　　㊞