様式第4号(第8条関係)

資源回収推進奨励金交付請求書

年　　月　　日

みやき町長　　　　様

登録団体名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　住所　みやき町大字　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　令和　　　年　　月　　日付けみ環福第　　　　号で交付決定のあったみやき町資源回収推進奨励金を次のとおり請求します。

1　請求金額　金　　　　　　　　　　円

2　振込先金融機関及び口座
	
フリガナ		
口座名義		
振込先金融機関	
銀 行
農 協
金 庫 

(金融機関名)
                     　　　 	
支 店
支 所
出張所

(支店名等)
　　　　　　　　　　　　
	
預貯金種別	普通　　・　　当座	
口座番号