様式第１号（第２条関係）
施設等使用許可申請書
　　　年　　　月　　　日
みやき町長　様

　市村清記念メディカルコミュニティセンターを使用したいので、次のとおり申請します。

申請者
（責任者）	団体名・企業名		
	住　所	〒	
	氏　名		電話番号		
使用日時	　　　年　　月　　日（　）□午前　□中間　□午後　□中間　□夜間
※中間のみの使用は不可	
使用目的		
使用施設	□多目的スペース（１）　　　□多目的スペース（２）
□畳スペース　　　　　　　　□屋外交流スペース
　□シアタールーム　　　　　　□スタジオ
　□プレゼンテーションルーム　□駐車場（移動販売等）　　区画	
使用附属設備	
・多目的スペース（１）
　□音響ワゴン　　　　　　　　□プロジェクター
　□ホワイトボード
・多目的スペース（２）
　□音響ワゴン　　　　　　　　□プロジェクター
　□演　台　　　　　　　　　　□ホワイトボード
・畳スペース
　□音響ワゴン　　　　　　　　□プロジェクター
□ホワイトボード
・屋外交流スペース
　□音響ワゴン
・シアタールーム
　□音響ワゴン　　　　　　　　□プロジェクター
・スタジオ
□ホワイトボード
・プレゼンテーションルーム
　□音響ワゴン　　　　　　　　□プロジェクター
　□演　台　　　　　　　　　　□ホワイトボード
　□簡易ステージ	
使用料	施設使用料
円	附属設備使用料
円	合　計
円	
減免申請	有　・　無	減　免	免除　・　減額	
予約一覧表
への記載		システム
への入力		使用料の領
収印・日付