様式第１号（第6条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日

　みやき町長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　事 業 者 
（代表）　　　　　　　　　　　　　　　㊞
Ｔ Ｅ Ｌ

みやき町就労者支援住宅整備促進事業補助金交付申請書

みやき町就労者支援住宅整備促進事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。この申請書に記載の事項は、事実に相違ありません。

記

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　円

２　概要
場所	みやき町	
部屋数	　　　　　　　部屋
【7.0㎡以上　　　　部屋】【14.0㎡以上　　　　部屋】	
建物の構造	□木造 □鉄骨造 □鉄筋コンクリート造 □その他	
供用開始日	　　　　　　年　　　月　　　日（予定）	
事業費額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	(１)　法人にあっては登記事項証明書
(２)　就労者支援住宅の位置図及び平面図
(３)　滞納のない証明書
(４)　建築工事請負契約書の写し
(５)　就労者支援住宅の写真
(６)　誓約書
(７)　前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認めた書類	

誓　　　　　約　　　　　書

私は、このたびの申請を行うに当たり、次の事項について誓約します。

ア　建築後、10年以上、就労者支援住宅の用途として活用します。

　私は、次の各号のいずれかにも該当する者ではありません。

ア　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
イ　暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
ウ  暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者
エ  自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者
オ  暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者
カ  暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
キ  暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

　　年　　月　　日

代 表 者 

住    所      〒

　　　　　 （ふりがな）

氏    名              　　　            　㊞

生年月日　　  　　  年　  　 月　   　日