様式第１号
（表面）

障害者控除対象者認定申請書

年　　月　　日　
　
みやき町長　　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
認定対象者との続柄　　　　　　　

　みやき町障害者控除対象者認定実施要綱第３条第１項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

認定対象者	住所		
	氏名		性別	男　・　女	
	生年月日	　　年　　月　　日　　（満　　　　　歳）	
	介護保険被保険者証番号											
	要介護等の状態	要支援（１・２）　要介護（１・２・３・４・５）	
	ねたきりの期間	　　　　年　　月　　日から（　　年　　月間）	

同　意　書	
	
　上記申請に当たり、要件確認のため、私の介護保険に係る審査及び判定の結果に関する資料を町が調査、確認することについて同意します。	
	
　　　　　　　　　　　　本人署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　（代筆者氏名　　　　　　　　　　　）（本人との関係　　　　　　）	
※　介護保険の介護認定を受けていない場合は、裏面の医師の証明及び所見等が必要です。

（裏面）
《医師の証明及び所見》　　　

※該当する項目にチェックをお願いします。
□　障害の程度が療育手帳の判定Ｂ（中度又は軽度）に準ずる者
□　障害の程度が身体障害者手帳の３級から６級までに準ずる者
□　障害の程度が療育手帳の判定Ａ（重度）に準ずる者
□　障害の程度が身体障害者手帳の１級又は２級に準ずる者
□　常に就床を要し、複雑な介護を要する者

※所見については医師の診断書等の添付でも可

　　病院又は診療所の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　診療担当科名　　　　　　　　　科　　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞