様式第１号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　みやき町長　　　　　　　　様

申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　（　　）

スズメバチ等駆除費補助金交付申請書

　みやき町スズメバチ等駆除費補助金交付要綱第５条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　円

２　営巣場所　　　　みやき町大字　　　　　　　　　番地

【添付書類】
（１）駆除に要した費用の領収書
（２）駆除前と駆除後の状況写真
（３）住民税等の滞納がないことを証明する書類
（４）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律に係る誓約書
（５）その他町長が必要と認める書類

　○　町内居住者の方で、下記の事項に同意する場合は、「（３）住民税等の滞納が
ないことを証明する書類」は不要です。
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
　私は、スズメバチ等駆除費補助金交付申請に関し、住民税等の納付状況について調査されることに同意します。

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞