様式第１号（第５条関係）
投票立会人登録申込書
年　　月　　日
みやき町選挙管理委員会委員長　　様

みやき町投票立会人募集要綱第５条の規定により、次のとおり投票立会人に応募したいので申し込みます。なお、私は、みやき町暴力団排除条例（平成24年みやき町条例第１号）第２条第２号から第４号までに該当しない者であることを誓約し、このことについて、みやき町が行う行政事務からの暴力団排除に関する要綱の規定に基づき、みやき町長が鳥栖警察署に照会することに同意します。
（ふりがな）
氏　名	
　㊞　　	性　別	男　・女	
住　所	〒
佐賀県三養基郡みやき町大字	
生年月日	　　　　年　　　月　　　日	職　業		
連絡先	TEL　　　　　　　　　　　　　　　　（ 自宅・勤務先・携帯 ）
※日中、連絡が可能な番号を記入してください。	
地　　 区　　名		立会人の
希望種別	１　期日前投票立会人
２　投票日当日立会人
希望する番号に○を付けてください。（両方可）	
所属政党又は所
属するその他の
政治団体名		※政党の党員等である場合は、所属している政党等の名称を記入してください。どこにも所属していない場合は「なし」と記入してください。	
特記事項		
※詳細な日程等は、選挙ごとに別途調整させていただきます。
※収集した個人情報は適切に管理します。
※事務局処理欄
受付日	年　　月　　日	選挙人名簿登録	有　・　無	
登録日	年　　月　　日	投票区	期日前・第　投票区	
住民登録	有　・　無	その他