様式第１号（第７条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　年　　月　　日　

みやき町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
みやき町地域通貨みやきpay事業加盟店登録申請書

　みやき町地域通貨みやきpay事業加盟店として登録したいので、「加盟店規約（みやき町地域通貨）」の内容を承諾の上、みやき町地域通貨みやきpay事業実施要綱第７条の規定に基づき申請します。

記

１　加盟店舗の申請内容
加　盟　店	フリガナ		
	事業所名		
	フリガナ		
	加盟店名	※チラシ等に記載する店名となります。	
	所 在 地	〒　　　　　－
	
	代表者氏名		
	業種	小売業・飲食業・サービス業・建設業・製造業・その他（　　　　　業）	
	営業時間		定休日		
	電話番号		メールアドレス		
	決済対応	□カード・アプリ対応（店舗にQRコード読み取り端末がある）
□アプリのみ対応（店舗にQRコード読み取り端末がない）	
	
指　定　口　座	金融機関	銀行・信用金庫　　　　　　　　　　　　　本　店・支　店
信用組合・農協　　　　　　　　　　　　　支　所・出張所	
	口　　座	種　別	口座番号　※右詰めでご記入ください。	
		□普通預金　　□当座預金								
	フリガナ		
	口座名義		
※口座名義は、通帳に記載されている名義を記入してください。