受付印

様式第6号(第6条関係)
ひとり親家庭等医療費助成申請書
　　年　　月　　日
みやき町長　　　　様
申請者　住所　みやき町　　　　　　

（本人自署の場合は押印省略可）

(受給者)　氏名　　　　　　　　　　㊞

次のとおり医療費の給付を受けたいので申請します。
【申請者記載欄】
受給資格証記号番号		加入保険	被保険者氏名		
患者との続柄			被保険者等
記号番号		
患者の生年月日			保険名		
【医療機関等記載欄】
保険診療額(領収)証明	
患者氏名		
診療月	　　年　　月分(入院がある場合は、入院日数　　日)	
	入院	入院外	歯科	調剤	
保険診療総点数	点	点	点	点	
公費負担点数	点	点	点	点	
保険診療一部負担額	円	円	円	円	
訪問看護利用料		円	　		
上記の金額を受領しました。
　　　　　　年　　月　　日
医療機関等所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　	

【市町村記載欄】
給付決定額	
　	一部負担額	高額療養費	付加給付等	給付額	
保険診療	円	円	円	円	
訪問看護利用料	円	円	円		
※１月分をまとめて翌月末日までに申請してください。（申請は、診療月の翌月から起算して１年以内に限られます。）
※保険外の診療分や日本スポーツ振興センター等から医療費助成がある場合は申請できません。