様式第１号（第２条関係）
施設等使用許可申請書
　　　年　　　月　　　日
みやき町長　様

　市村清記念メディカルコミュニティセンターを使用したいので、次のとおり申請します。

申請者
（責任者）	団体名・企業名		
	住　所	
	
	　		電話番号		
使用目的	物販　　　　　有　　無
　　食物販売　　　有　　無
中食　有　　無　　電化製品持込　有　　無	
	(イベントを広報紙に掲載希望あり→　アドレス：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
使用日時	　　　年　　月　　日（　）□午前　□中間　□午後　□中間　□夜間
　　　　　　　　　　　
（変更は使用日の15日前まで可能　R  .  .  まで　中止は返金不可）	
使用施設	□多目的スペース（１）　　　　　□多目的スペース（２）
□畳スペース（リラックスルーム）□屋外交流スペース
　□シアタールーム　　　　　　　　□スタジオ
　□プレゼンテーションルーム　　　□駐車場（移動販売等）　　区画	
使用附属設備	
・多目的スペース（１）
　□音響ワゴン　　　□プロジェクター　　　□ホワイトボード
・多目的スペース（２）
　□音響ワゴン　　　□プロジェクター　　　□ホワイトボード
　□演　台　　　　　　　　　　
・畳スペース
　□音響ワゴン（音楽のみでマイク無し）
□プロジェクター　□ホワイトボード　
・屋外交流スペース
　□音響ワゴン
・シアタールーム
　□音響ワゴン　　　□プロジェクター
・スタジオ
□ホワイトボード
・プレゼンテーションルーム
　□音響ワゴン　　　□プロジェクター　　　□ホワイトボード
　□演　台　　　　　□簡易ステージ
	
使用料	施設使用料
円	附属設備使用料
円	合　計
円	
減免申請	有　・　無	減　免	免除　・　減額	
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