様式第４号（第７条関係）
施設等使用中止届出書
　　　年　　　月　　　日
みやき町長　様

　許可された使用を中止したいので、次のとおり届出します。

申請者
（責任者）	団体名・企業名		
	住　所	〒	
	氏　名		電話番号		
使用日時	　　　年　　月　　日（　）□午前　□中間　□午後　□中間　□夜間
※中間のみの使用は不可	
使用目的		
使用施設	
□多目的スペース（１）　　　□多目的スペース（２）
□畳スペース　　　　　　　　□屋外交流スペース
　□シアタールーム　　　　　　□スタジオ
□プレゼンテーションルーム　□駐車場（移動販売等）　　区画
	
中止理由		
特記事項		
予約一覧表
の削除		システム
の削除		

※本届出書を提出された場合は、附属設備の使用も中止したものとする。