様式第５号（第１２条関係）

　　　　年　　月　　日

みやき町長　　様

住　　　所
代表者氏名　　　　　　　　　㊞

　　    年度みやき町世代間交流活動支援助成金実績報告書

　　　　年　　 月　　 日付けみま第　　   号で助成金（変更）交付決定の通知があったみやき町世代間交流支援活動について、下記のとおり事業を実施したのでみやき町世代間交流活動支援助成金交付要綱の規定により、関係書類を添えて報告します。

１　　　    年度事業報告
名称		
事業
成果		
実施日		

２助成事業の実績内訳
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
支出項目	決算額	財源内容	
		助成金	その他	自己資金	

					

					

					
					
合計					

３．関係書類
（１）実施状況写真
（２）領収書（写）
（３）その他必要と認める書類