様式第７号（第１４条関係）

　　　　年　　月　　日

みやき町長　　様

住　　　所
代表者氏名　　　　　　　　　　㊞

　　     年度みやき町世代間交流活動支援助成金交付請求書

　　　   年　　  月　　  日付けみま第　　    号で確定通知があったみやき町世代間交流活動支援助成金として、下記金額を交付されるようみやき町世代間活動支援助成金交付要綱の規定により、請求します。

記

請求額　　金　　　　　　　　円

振込先	金　融　機　関　名	口　座　番　号　等	
		銀行

農協		本店

支店

支所	普通
当座		
					フリガナ

名義人