様式第1号(第5条関係)

　　年　　月　　日　
　　みやき町長　　　　　　　殿

住　　所　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号

みやき町定住促進住宅入居申込書

　みやき町定住促進住宅条例施行規則第５条第１項の規定により、次のとおり入居の申込みをします。
入居を希望する住宅の名称		

　申込者と同居予定の親族の状況
続 柄	氏　　名	生年月日
（年齢）	勤務先又は
学校名(学年)	勤務先の所在地
勤務先の電話番号	備　考	
本 人		
(　　歳)				
		
(　　歳)				
		
(　　歳)				
		
(　　歳)				
		
(　　歳)				
		
(　　歳)				
記入上の注意
　１　各欄は、事実を詳細に記入してください。
　２　記入に当たっては、ボールペン等を使用し、鉛筆は使用しないでください。
　３　提出された書類は、返却しません。
　４　この申込書に虚偽の記載があるときは、入居後でも入居決定が取り消されます

入　居　申　込　に　つ　い　て
≪申込者の資格≫
(１)	本町に定住する（町内に住所を有し、かつ、住民基本台帳に記録されることをいう。）
ため住宅を必要とする者であること。
(２)	現に同居し、又は同居しようとする親族（婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係
と同様の事情にある者その他婚姻の予約者を含む。）があること。
(３)	その者又は現に同居し、若しくは同居しようとする親族が暴力団員による不当な行為
の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員（以下
「暴力団員」という。）でないこと。
(４)	定住促進住宅の入居者（以下「入居者」という。）及び同居者の収入の額を合算した額
が158,000円以上であること。ただし、当該合算した額が158,000円に満たない場合で
あっても、今後収入の増加が見込まれるときは、この限りでない。
(５)　町税を滞納していない者であること。
≪添付書類≫
（１）本人及び同居人の、最近一年間の収入を証する書類。（源泉徴収票や所得証明書等）
（２）滞納がない証明書。（課税されているすべての税において未納がないことの証明書。現住所地の市町村役場より発行してもらうこと。）
（３）住民票謄本の写し、婚約者は双方の親の承諾書。

≪連帯保証人≫
保証人は１人とする。

≪暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律について≫

私及び同居人は、暴力団員ではないことを誓います。
また、町が必要と判断した場合の警察機関への照会に了承し、結果、前述に偽りある時は入居申込の取り消しなど、いかなる処分に対しても従うことを誓います。

　　　年　　　月　　　日

申込者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

≪個人情報取扱について≫
業務上、取得しました個人情報については、個人情報の保護に関する法律及びみやき町個人情報の保護に関する法律施行条例を遵守します。