様式第1号
施設利用許可申請書
利用日時	　　　　　　年　　月　　日(　　曜)　　　時　　分 ～　　時　　分	
利用団体名	　	
利用目的	　	
コミュニティー　　　センター
（こすもす館）	１階　・多目的ホール 　・舞台のみ　　・フロアーのみ
　・和室1　　　　　・和室2　　　　　　・和室3
・研修室1　　　　・研修室2　　　　　・研修室3	
	２階　・会議室1　　　　・会議室2
・サークル室1　　・サークル室2　　　・サークル室3	
　勤労青少年ホーム	・体育館　・和室　・講習室A　　・講習室B　　・音楽室	
働く婦人の家	・軽運動室　　・和室　　・講習室1　　・講習室2　　・託児室	
農村環境改善センター	・研修室　　　・会議室      ・生活実習室　　　　・学習室
・視聴覚室　　・調理実習室　　・多目的ホール	
利用設備	座机　会議用机　放送設備　暖房　冷房　体育館照明(　　時間　　分)

舞台照明設備　　舞台音響設備　　ピアノ　　その他(　　　　　　)	
利用人員	　　　　　　　　　　　　　人	
利用分類	青少年　　　成人　　　婦人　　　高齢者　　　その他	
使用料	施設使用料　　　　　　 　　円	冷暖房料
(体育館照明料)	円	
	附属設備使用料　　　　　 　円	合　計　　　　　　　　　　　　　　円

(うち消費税　　　　　　　　　　　円)	
みやき町登録番号	Ｔ９００００２０４１３４６１		
使用料減免申請	　　　有　　・　　無	減　免	　　　免除　　　減額	
申請者	みやき町コミュニティーセンター条例及び同条例施行規則、みやき町勤労青少年ホーム条例及び同条例施行規則、みやき町働く婦人の家条例及び同条例施行規則、みやき町農村環境改善センター条例及び同条例施行規則を遵守しますので許可をお願いします。

　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　 利用責任者名　　　　　　　　　　　　 ㊞	
教育
委員会	上記の利用を許可する。

　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　みやき町教育委員会　　　㊞	
※	利用上の注意
１　所定の場所以外で喫煙又は火気の使用をしないこと。
２　利用後の清掃、整備は必ず行い現状に復しゴミ等は持ち帰ること。
３　施設、器具等を破損したときは、速やかに教育委員会まで届けること。

様式第2号
施設利用許可書
利用日時	　　　　　　年　　月　　日(　　曜)　　　時　　分 ～　　時　　分	
利用団体名	　	
利用目的	　	
コミュニティー　　　センター
（こすもす館）	１階　・多目的ホール 　・舞台のみ　　・フロアーのみ
　・和室1　　　　　・和室2　　　　　　・和室3
・研修室1　　　　・研修室2　　　　　・研修室3	
	２階　・会議室1　　　　・会議室2
・サークル室1　　・サークル室2　　　・サークル室3	
　勤労青少年ホーム	・体育館　・和室　・講習室A　　・講習室B　　・音楽室	
働く婦人の家	・軽運動室　　・和室　　・講習室1　　・講習室2　　・託児室	
農村環境改善センター	・研修室　　　・会議室      ・生活実習室　　　　・学習室
・視聴覚室　　・調理実習室　　・多目的ホール	
利用設備	座机　会議用机　放送設備　暖房　冷房　体育館照明(　　時間　　分)

舞台照明設備　　舞台音響設備　　ピアノ　　その他(　　　　　　)	
利用人員	　　　　　　　　　　　　　人	
利用分類	青少年　　　成人　　　婦人　　　高齢者　　　その他	
使用料	施設使用料　　　　　　 　　円	冷暖房料
(体育館照明料)	円	
	附属設備使用料　　　　　 　円	合　計　　　　　　　　　　　　　　円

(うち消費税　　　　　　　　　　　円)	
みやき町登録番号	Ｔ９００００２０４１３４６１		
使用料減免申請	　　　有　　・　　無	減　免	　　　免除　　　減額	
申請者	みやき町コミュニティーセンター条例及び同条例施行規則、みやき町勤労青少年ホーム条例及び同条例施行規則、みやき町働く婦人の家条例及び同条例施行規則、みやき町農村環境改善センター条例及び同条例施行規則を遵守しますので許可をお願いします。

　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　 利用責任者名　　　　　　　　　　　　 ㊞	
教育
委員会	上記の利用を許可する。

　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　みやき町教育委員会　　　㊞	
※	利用上の注意
１　所定の場所以外で喫煙又は火気の使用をしないこと。
２　利用後の清掃、整備は必ず行い現状に復しゴミ等は持ち帰ること。
３　施設、器具等を破損したときは、速やかに教育委員会まで届けること。