様式第1号(第3条関係)

みやき町食の自立支援事業利用申請書
年　　月　　日　　

みやき町長　　　　　様

　　　　　　　　　　　申請者　住所　　みやき町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

みやき町食の自立支援事業を利用したいので下記のとおり申請します。

記

対象者名		性別	男・女	
住所	みやき町大字	
生年月日	　　　　　　年　　月　　日(　　歳)	
緊急連絡先	氏名：　　　　　　　　　　　電話番号：	
利用希望日(希望日に○を付けてください。)	
　	日	月	火	水	木	金	土	
昼食								
夕食								
申請理由	1　65歳以上の単身世帯	申請理由の詳細	
	2　65歳以上の高齢者のみの世帯		
	3　心身の障害者		
	4　その他		
利用料金は、1食400円です。

  裏面 

みやき町食の自立支援事業の利用に係る承諾書

１．みやき町食の自立支援事業の利用の承認決定を受けた場合は、町が事業を委託している事業者に対し、申請書に記載した事項について情報提供します。
２．みやき町食の自立支援事業の利用の休止等をする場合は、休止等をする日の前日までに事業実施者に連絡します。休止等の連絡をしないときは料金を支払います。
また利用者負担金を３か月以上滞納したときは、利用者の資格を喪失します。
３．みやき町食の自立支援事業の利用について申請した事項等に変更がある場合は、速やかに町長または事業実施者にその内容を届けます。
４．みやき町食の自立支援事業は、身体が虚弱等で食事の調理が困難な高齢者に対し、栄養バランスのとれた食事を提供するとともに、安否の確認を行い、高齢者の自立と生活の質の確保を図り、もって高齢者の福祉の向上に資する目的であることを理解します。
５．みやき町食の自立支援事業は、病気の改善を目的とした治療食ではありません。

上記に基づいた食の自立支援事業サービス開始について承諾します。　

　　年　　月　　日

みやき町長　様

（本人）住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞