特別障害者手当　・　障害児福祉手当　・　経過的福祉手当　・　特別児童扶養手当

※年金改定通知書等､支給金額のわか
る書類の写しを添付。

障害年金（　　）級・遺族年金・老齢年金・その他

ここから下の欄には記入しないでください。

　　様式第２２号(第18条関係)

自立支援医療費（育成医療・更生医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）　※１	
受診者	フリガナ		性別	男・女	年齢	
歳	生　年　月　日	
	受診者氏名	

個人番号：					大正　昭和
平成　令和	　　　　　年　　　月　　　日	
	フリガナ		　
電話番号		
	受診者住所				
保護者	保護者氏名	

個人番号：	続柄		
	保護者住所
※2		電話番号		
負担額に関する事項	受診者の被保険者証の記号及び番号		保険者名	※保険証の写しを添付
	
	受診者と同一保険
の加入者	（続柄）
個人番号：	（続柄）
個人番号：	
		（続柄）
個人番号：	（続柄）
個人番号：	
	障害年金・遺族年
金受給の有無①	
　　無　　・　　有	
	特別児童扶養手当等受給の有無②	
　　無　　・　　有	
	該当する所得区分
※３	　生保　・　低１　・　低２　・　中間１　・　中間２　・　一定以上	重度かつ
継続※４	該当　・　非該当	
	世帯の所得の確認
（希望する方に○）	証明書等を添付します。	職権での調査に同意します。	
受診を希望する指定自立支援
医療機関（薬局・訪問看護事
業者を含む）	医　療　機　関　名	所 在 地・ 電 話 番 号	
	
（病院）	　	
	
（薬局）		
身体障害者手帳番号
（該当する方に記載）	県　　第　　　　　　　号

（　　　年　　月　　日交付）	
手帳無

（育成医療のみ）	　受給者番号　※５		
			　備考	
障　 害 　名			
　私は、上記のとおり、自立支援医療費（育成医療・更生医療）の支給を申請します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　※６
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　　　みやき町長　　　殿
	
※１　該当する医療の種類及び新規・変更のいずれかに○をする。変更の場合、受診者・保護者欄及び変更のある事項のみ記入。　　　　　　　　
※２　受診者本人と異なる場合に記入。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※３　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※４　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※５　再認定または変更の方のみ記入。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※６　申請者氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　　 自治体記入欄	

申請受付年月日		判定依頼年月日		認定年月日		
前回所得区分	生保　・　低１　・　低２　・　中間１　・　中間２　・　一定以上	重度かつ
継続	　　　該当　　　・　　非該当	
				
今回所得区分	生保　・　低１　・　低２　・　中間１　・　中間２　・　一定以上			
低所得１・２の場合	地方税法上の合計所得金額
③　　　		①、②、③の合計金額		
所得確認書類	　　市町村民税課税証明書　　　　市町村民税非課税証明書　　　　　標準負担額減額認定証　　　　　　　　　　　

　　生活保護受給世帯の証明書　　　　その他収入等を証明する書類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
前回の受給者番号		今回の受給者番号		
備　考