様式第1号
みやき町中小企業小口資金融資申込書	
事業資金について融資を受けたいので、下記のとおり申し込みます。

年　　月　　日
　
　みやき町長　様

申請者　住所　みやき町

氏名　　　　　　　　　　　　　　
（名称）　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号
	
借入先（金融機関名）	
借入金の内容	借入申込額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	借入期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで(　　　月)	
	使途	設備資金	建物	　円	
			機械装置	　円	
			工具・器具・備品	　円	
			その他	　円	
		運転資金	　円	
借入申込みの理由		
資金計画	区分	自己資金	本借入金	別途借入金	計	
	設備資金					
	運転資金					
	計					
借主の状況	業種	　	最近2年間の業種	　	
	業態	個人、(株式、有限、合名、合資)会社、他（　　　　　　　　　）	
	資本金	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	従業員数	　	
償還計画	月賦払	毎月　　　　　日　　　　　　　　　　円　　　　　　回払	
　上記の償還計画は相違なく実行することを契約します。

　　　　　　　　　　　　　申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　印

連帯保証人　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　
 　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　印	
(注)　申込みに際しては、町税の滞納のない証明書を添付してください。

※みやき町商工会確認欄
上記のものは、みやき町中小企業小口資金融資条例第４条第１項に規定する貸付けの対象として適当であることを確認しました。

　　年　　月　　日

みやき町長　様

住所
団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者名　　　　　　　　　　　　印