受付印

様式第5号(第4条関係)
ひとり親家庭等医療費受給資格証再交付申請書
年　　月　　日　　

みやき町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　

（本人自署の場合は押印省略可）

氏名　　　　　　　　　㊞　　	
受給資格証番号	　	
再交付を受ける理由(具体的に)
ア　破損

イ　亡失

ウ　その他

	
(注)　破損(汚損)した場合には、旧受給資格証を添えて提出してください。