受付印

様式第11号（第８条関係）
ひとり親家庭等医療費受給資格喪失届

年　　月　　日　　

みやき町長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　

（本人自署の場合は押印省略可）

氏名　　　　　　　　㊞　　	
受給資格証番号	　	
資格喪失理由	
１　他市町村に転出

２　母子家庭でなくなった

３　父子家庭でなくなった

４　死亡

５　被保険者でなくなった

６　その他

（　　　　　　　　　　　　　　）　
	
資格喪失年月日	年　　　　　月　　　　　日　	
（注）　この届には、受給資格証、加入医療保険等が分かる書類を持参すること。