受付印

様式第１号（第３条関係）
ひとり親家庭等医療費受給資格認定（更新）申請書

　　年　　月　　日
みやき町長　様
申請者（受給者）住所

（本人自署の場合は押印省略可）

　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
下記のとおり認定（更新）されるよう申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
						受給者番号		
	氏名	個人番号	続柄	生年月日	性別	同居・別居	資格認定年月日　	
対象者								

								
								
対象者となった事
由及びその年月日		
児童扶養手当の受給番号	第　　　　　　　　号	年金等の受給番号	　　年金第　　　　　　号	
加入医療保険の内容	被保険者名		保険者番号		
	記号番号		保険者名称		
			保険者所在地		
	資格取得年月日		附加給付の有無	有　・　無	
同意書
資格認定（更新）又は助成額の決定に関して同一世帯全員の課税資料を閲覧することに同意します。
また、国民健康保険に加入している場合、資格の得喪状況並びに国民健康保険被保険者の記号及び番号について公簿で確認することに同意します。

（本人自署の場合は押印省略可）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（受給者）　　　　　　　　　　　　　　㊞	
同意書に同意されない場合や転入等により課税状況が確認できない場合は、課税状況を証明する書類を提出していただくことがあります。
【事務処理欄】
資格審査	①	認定　②却下（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　　　年度所得状況	本　人	配偶者	扶養義務者	
控除後の所得額	円	円	円	
控除対象親族等	人	人	人	
限度額	円	円	円	

受給資格認定申請に係る添付書類
（児童扶養手当又は母子福祉年金の受給者以外の者）
１　母子（父子）家庭の母（父）
　(１)　母子（父子）家庭であることの民生（児童）委員の証明書（別紙１）
　(２)　前年の源泉徴収票又は所得証明書
２　母子（父子）家庭の児童（上記書類に加えて）
　(１)　年齢及び母（父）等との続柄を明らかにする書類　　住民票又は戸籍謄（抄）本
　(２)　別居のとき　　別居監護申立書
３　父母のない児童（上記書類に加えて）
　 父母の状況を明らかにする書類として
　(１)　死亡　　戸籍謄（抄）本
　(２)　生死不明　　その事実を明らかにすることができる書類
　(３)　遺棄　　遺棄申立書（公的機関又は民生（児童）委員の証明を添えたもの）
　(４)　拘禁　　その事実を明らかにすることができる書類
　(５)　精神又は身体の障害　　労働能力を失っている状態が固定していることを示す医師の診断書

別紙１
ひとり親家庭	であることの申立書及び証明書	
　　私は、みやき町ひとり親家庭等医療費の助成に関する条例第　　条第　　号に定めるひとり親家庭である旨次のとおり申し立てます。
　　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　

（本人自署の場合は押印省略可）

氏名　　　　　　　　　　㊞　　	
ひとり親家庭となった時期	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
ひとり親家庭となった原因	　１　配偶者と死別
　２　配偶者と離婚
　３　配偶者が生死不明
　４　配偶者が遺棄
　５　配偶者が海外在住
　　　（扶養不可能な場合）
　６　配偶者が疾病
　　　（長期間労働能力欠如）
　７　配偶者が長期拘禁
　８　婚姻によらない母	　　　年　月　日以降	
監護している20歳未満の子	続柄	氏名	生年月日	学校学年又は職業	別居の場合は住所	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
　　上記申立てのとおり相違ないことを証明します。
　　　　　　　　年　　月　　日
地区民生（児童）委員　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　
　　みやき町長　　様