受付印

様式第10号(第8条関係)
ひとり親家庭等医療費受給資格変更届

年　　月　　日　　

みやき町長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　

（本人自署の場合は押印省略可）

氏名　　　　　　　　㊞　　	
受給資格証番号		
変更事項名	変更前	
1　氏名
2　住所
3　加入医療保険
(1)　被保険者名
(2)　保険者名
(3)　記号番号
(4)　付加給付の内容

4　受給資格の該当要件
5　受給資格者のうち一部の者に係る資格喪失
6　その他		
	変更後	
		
変更年月日	年　　　　　月　　　　　日　　	
(注)　この届には、受給資格証、加入医療保険等が分かる書類を持参すること。
(注)  加入医療保険の変更の場合、変更年月日には資格取得年月日をご記入ください.