受付印

様式第6号(第6条関係)
ひとり親家庭等医療費助成申請書
　　年　　月　　日
みやき町長　　　　様
申請者　住所　みやき町　　　　　　

（本人自署の場合は押印省略可）

(受給者)　氏名　　　　　　　　　　㊞

日中連絡がつく電話番号
次のとおり医療費の給付を受けたいので申請します。
【申請者記載欄】
受給資格証記号番号		加入保険	被保険者氏名		
患者との続柄			被保険者等
記号番号		
患者の生年月日			保険者名		
【医療機関等記載欄】
保険診療額(領収)証明	
診療月	　　　　年　　　月分	区分	　医科　・　歯科　	
入院	　　年　　　月　　　日　　～　　　年　　　月　　　日（　　　　　日）	
外来	調剤  ・ 訪問看護 ・ その他	診療実日数（　　　 　 日）	
保険診療総額	　   点　・　円　	
公費負担点数	点	
保険診療一部負担額	円　	
自己負担金に係る入院外（通院）内訳	

回数（受診日）	
保険診療
総額	
自己負担額	

１回目（　　　）	
点・円	
円	

２回目（　　　）
以降合計	
点・円	
円	

※２日以上の通院の場合は必ずご記入ください。	

上上記の一部負担金額を受領しました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（医療機関等）
所 在 地

名     称　　　　　　　　　　　　　    ㊞

電話番号	
【市町村記載欄】
給付決定額	
　	一部負担額	高額療養費	付加給付等	給付額	
保険診療	円	円	円	円	
※１月分をまとめて翌月末日までに申請してください。（助成は、診療月の翌月から起算して１年以内に限られます。）
※学校・園の管理下（登下校中、部活動中を含む）でのケガや病気の場合、日本スポーツ振興センターからの給付が優先となります。学校・園に問合せください。
また、第３者行為については医療費助成の対象外です。