別紙１
ひとり親家庭	であることの申立書及び証明書	
　　私は、みやき町ひとり親家庭等医療費の助成に関する条例第　　条第　　号に定めるひとり親家庭である旨次のとおり申し立てます。
　　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　

（本人自署の場合は押印省略可）

氏名　　　　　　　　　　㊞　　	
ひとり親家庭となった時期	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
ひとり親家庭となった原因	　１　配偶者と死別
　２　配偶者と離婚
　３　配偶者が生死不明
　４　配偶者が遺棄
　５　配偶者が海外在住
　　　（扶養不可能な場合）
　６　配偶者が疾病
　　　（長期間労働能力欠如）
　７　配偶者が長期拘禁
　８　婚姻によらない母	　　　年　月　日以降	
監護している20歳未満の子	続柄	氏名	生年月日	学校学年又は職業	別居の場合は住所	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
　　上記申立てのとおり相違ないことを証明します。
　　　　　　　　年　　月　　日
地区民生（児童）委員　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　
　　みやき町長　　様