様式第１号（第5条関係）
　　年　　月　　日

みやき町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名等　　　　　　　　　　　　㊞

みやき町地区公園施設修繕等補助金交付申請書

　　年度において、次の補助事業を実施したいので、みやき町地区公園施設修繕等補助金交付要綱の規定により、関係書類を添えて補助金　　　　　　円を交付されるよう申請します。

　　年度事業計画書

１　補助事業等名称　　みやき町地区公園施設修繕等補助事業

２　補助事業等の目的及び内容

３　補助事業の概要　別紙のとおり（完了予定日　　　　　年　　月　　日）

４　関係書類
（１）地区公園施設の修繕及び遊具設置計画書（別紙）
（２）位置図
（３）見積書
（４）その他町長が必要と認める書類

別紙（第5条関係）
地区公園施設の修繕及び遊具設置計画書
公園名　　　　　　　　　　
地区名　　　　　　　　　　

どちらかに○	施設名	規模・数	事業の期日	
修繕 ・ 新規			　　月　　日～　　月　　日	
修繕 ・ 新規				
修繕 ・ 新規				
修繕 ・ 新規				
事業費（Ａ＋Ｂ）（円）	事業費の財源内訳	
	補助金（Ａ）	自主財源・その他（Ｂ）	
			
理由・説明	
	
公園内の見取図（該当施設がわかるように表示）	

※修繕の対象はトイレ・水道・防護柵（車止めを含む）。新規設置の対象は遊具のみ。
※規模・数は長さ(ｍ)、面積(㎡)、台数 等を記入。
※補助率３分の２以内（1,000円未満の端数切捨て）。