様式第3号（第7条関係）

　　年　　月　　日

みやき町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　

氏名等　　　　　　　　　㊞

年度補助事業等実績報告書

　　年　　月　　日付け補助金交付決定事業を次のとおり実施したのでみやき町地区公園施設修繕等補助金交付要綱の規定により関係書類を添えて報告します。

　　年度事業報告

１　補助事業の名称

２　補助事業の成果

３　補助事業の完了日　　　　　　年　　月　　日

４　事業の実績内訳　　　別紙のとおり

５　関係書類　　　　
・地区公園施設の修繕及び遊具設置事業状況書（別紙）
・領収書の写し
・完成写真

別紙（第7条関係）
地区公園施設の修繕及び遊具設置事業状況書
公園名　　　　　　　　　　
地区名　　　　　　　　　　

どちらかに○	施設名	規模・数	事業完了年月日	
修繕 ・ 新規			　　　年

月　　日	
修繕 ・ 新規				
修繕 ・ 新規				
修繕 ・ 新規				
決算額（Ａ＋Ｂ）（円）	決算内訳	
	補助金（Ａ）	自主財源・その他（Ｂ）	
			
公園内の見取図（該当施設がわかるよう表示）	

※修繕の対象はトイレ・水道・防護柵（車止め）。新規設置の対象は遊具のみ。
※規模・数は長さ (ｍ)、面積(㎡)、台数 等を記入。
※補助率３分の２以内（1,000円未満の端数切捨て）。