様式第5号（第9条関係）
　　年　　月　　日

補助金等交付請求書

みやき町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　

氏名等　　　　　　　　　　㊞

次のとおり請求します。

１　請求名称

２　請求金額　　金　　　　　　　円

３　支払方法
窓口	みやき町役場　事業部　農林課	
振込	金融機関名	口座番号等	
	　	銀行	　	本店
支店	普通
当座
その他	　	
						名義人（カナ）	　	
	　	農協	　	本所
支所	普通
当座
その他	　	
						名義人（カナ）	　	
	　	　	　	　	普通
当座
その他	　	
						名義人（カナ）	　	
―領収書―

上記請求金額を領収しました。
　　年　　月　　日
みやき町会計管理者　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名等　　　　　　　　　　㊞