様式第９号(第６条関係)

年　　月　　日

みやき町長　　　様

申請者　住　　所
　　　　団 体 名
　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度まちづくりいきいき女性クラブ推進事業費助成金活動認定申請書

　まちづくりいきいき女性クラブ推進事業費助成金交付要綱第６条の規定により、下記の関係書類のとおり活動を実施するに当たり、助成金対象活動としての認定を申請します。

記
１　添付書類
・活動計画書
・収支計算書

活動計画（活動実績）書

団体の名称		
活動の概要	活動の目的		
	実施期間		
	実施場所		
	活動の内容		

団体名　　　　　　　　　　　　
収支計算（収支精算）書

【収入】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	金　額	内　訳	
町助成金			
特別交付金			
自己資金			
その他			
合　計			

【支出】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	金　額	内　訳	
助成対象経費	　			

				

				
小　計①			
対象外経費				

小　計②			
合　計（①+②）