様式第3号(第11条関係)

年　　月　　日

みやき町長　　　様

申請者　住　　所
　　　　団体名
　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度まちづくりいきいき女性クラブ推進事業費助成金実績報告書

　まちづくりいきいき女性クラブ推進事業費助成金交付要綱第11条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

１　助成事業の完了年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

２　添付書類
・活動実績書
・収支精算書
・活動日誌簿

活動計画（活動実績）書

団体の名称		
活動の概要	活動の目的		
	実施期間		
	実施場所		
	活動の内容		

団体名　　　　　　　　　　　　
収支計算（収支精算）書

【収入】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	金　額	内　訳	
町助成金			
特別交付金			
自己資金			
その他			
合　計			

【支出】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	金　額	内　訳	
助成対象経費	　			

				

				
小　計①			
対象外経費				

小　計②			
合　計（①+②）