様式第12号(第13条関係)

年　　月　　日

みやき町長　　　様

申請者　住　　所
　　　　団体名
　　　　代表者名　　　　　　　　　　　印

　　　　年度まちづくりいきいき女性クラブ推進事業費助成金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　　　　号により助成金交付確定のあったまちづくりいきいき女性クラブ推進事業費助成金として、下記金額を交付されるよう、まちづくりいきいき女性クラブ推進事業費助成金交付要綱第13条の規定により請求します。

記

請求額　　　金　　　　　　　　　　　　　円

内訳	（単位：円）	
通常助成金		
特別交付金		

支払方法
・現金　・口座振込
振込先
金融機関名		
預金種別		
口座番号		
名義（ふりがな）