様式第６号(第１５条関係)
　　年　　月　　日

補助金等交付請求書

みやき町長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　区長
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞

次のとおり請求します。

1	請求名称　みやき町敬老事業補助金
　　　　　

2　請求金額　金　　　　　　　　　　　円也（みやき町敬老事業補助金）
　　　　　　

3　支払方法
窓口	みやき町役場　　部　　課　　係	
振込	金融機関名	口座番号等	
	　	銀行	　	本店
支店	普通
当座
その他	　	
						カナ
名義人	　	
	　	農協	　	本所
支所	普通
当座
その他	　	
						カナ
名義人	　	
	　	　	　	　	普通
当座
その他	　	
						カナ
名義人