様式第1号(第3条関係)
年　　月　　日

みやき町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所 みやき町大字　　番地　　　　　　　　　　　
                         　　　　　 　氏 名 　　区長　　　　　　　　　㊞

補助金等交付申請書

　　令和　　年度において、次の補助事業を実施したいのでみやき町補助金等交付規則の規定により関係書類を添えて補助金　　　　　円を交付されるよう申請します。

　　令和　　年度事業計画書

1	補助事業等名称　　　みやき町介護予防・生活支援サービス等活動支援事業
（いきいき百歳体操立ち上げ・運営費補助金）
2　補助事業等の目的及び内容
　　（目的）
　　　

　　（内容）
　　　毎週　　　曜日　　
時間　　　　：　　　～
　　　会場　　　　区公民館

記入例

式第1号(第3条関係)
令和□□年　□月　□日

みやき町長　様

　　　　　申請者　住　所　　　　　　　　　　　
区長　　　○　○　○　○㊞

補助金等交付申請書

　　令和□□年度において、次の補助事業を実施したいのでみやき町補助金等交付規則の規定により関係書類を添えて補助金　　　　　　　円を交付されるよう申請します。

　　　令和□□年度事業計画書

１　補助事業等名称　　　　　みやき町介護予防・生活支援サービス等活動支援事業
（いきいき百歳体操立ち上げ・運営費補助金）
2	補助事業等の目的及び内容
（目的）
○○区の公民館において、いきいき百歳体操を実施し、地区の高齢者を含む住
民の通いの場づくりを行う
　　　
　　（内容）
　　　毎週　□曜日　
時間　△△：００～
　　　会場　○○区公民館

3	補助事業の概要

(1)　完了予定日　　　　　　　　　　　　　年　月　日
　遂行計画	期日	事業内容	事業費	財源内訳	
				補助金等			
	月　日
　～　月　日						

							

							

							

							
	合計					
4　関係書類
(1)　申請者の役員名称、氏名及び受益者数
(2)　その他参考となる事項

記入例

4	補助事業の概要

(1)　完了予定日　　　　　　　　　　　31年　3月　31日
　遂行計画	期日	事業内容	事業費	財源内訳	
				補助金等			
	○月○日
～３月３１日	【備品購入費】	100,000				
		テレビ	70,000				
		DVDプレーヤー	10,000				
		椅子	20,000				
							
		【工事費】	20,000				
		手すり設置	　20,000				
							
		【会場使用料・消耗品費】	17,000				

							
	合計	137,000	117,000			
4　関係書類
(1)　申請者の役員名称、氏名及び受益者数
(2)　その他参考となる事項