様式第4号(第12条関係)

年　　月　　日
みやき町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　区長　　　　　　　　㊞

令和　年度補助事業等実績報告書

　　令和　年　月　日付け補助金交付決定事業を次のとおり実施したのでみやき町補助金等交付規則の規定により関係書類を添えて報告します。

　　　　　令和　　年度事業報告

1	1　補助事業の名称
みやき町介護予防・生活支援サービス等活動支援補助金交付事業
（いきいき百歳体操立ち上げ・運営費補助金）
　
2　補助事業の成果

3　補助事業の完了日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

記入例

様式第4号(第12条関係)
令和○○年○○月○○日

みやき町長　　　　様

　　申請者　住所　△△区　　　　　　　　　
氏　名　△△区長　○○　○○○㊞

令和　　年度補助事業等実績報告書

　　令和　　年　　月　　日付け補助金交付決定事業を次のとおり実施したのでみやき町補助金等交付規則の規定により関係書類を添えて報告します。

　令和　　年度事業報告

１　補助事業の名称　みやき町介護予防・生活支援サービス等活動支援補助金交付事業
（いきいき百歳体操立ち上げ・運営費補助金）

2　補助事業の成果　△△区の公民館において、百歳体操を継続することで体の動きが
良くなった、皆に会ってのおしゃべりが楽しみとの感想もあり、
住民の集いの場となっている。また、高齢者を含む住民が集うこ
とにより、住民同士が連携を深め、お互いの見守りともなってい
る。高齢化が進む中、集いの場への立ち上げ支援等を受けたこと
は、区の財源不足の折から大変有益であった。

3　補助事業の完了日
　　　　　　　　　　　　　　　平成○○年○○月○○日

　事業の実績内訳
項目	決算額	決算内訳	
		補助金等	　	　	
			　	　	
		　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計			　	　	
5　関係書類
(1) 領収書（コピー可）
(2) 事業報告書　

　記入例

　事業の実績内訳
項目	決算額
（円）	決算内訳	
		補助金等	　	　	
《　立ち上げ支援費　》	120,000	100,000			
【備品購入費】	100,000	　	　	　	
　テレビ	　  70,000	　	　	　	
　DVDプレーヤー	　  10,000	　	　	　	
　椅子	　  20,000	　	　	　	
【工事費】	　20,000	　	　	　	
　手すり設置	　  20,000	　	　	　	
					
《運営費》　	　17,000	　 17,000	　	　	
【会場使用料・消耗品費】	17,000	　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	

					
					
合計	137,000　	　117,000	　	　	
5　関係書類
(1)領収書（コピー可）
(2)事業報告書