様式第6号(第15条関係)
年　　月　　日

補助金等交付請求書

みやき町長　　　　様

住所みやき町大字　　　　　 番地

                           　　　　　　氏 名　　　　区長　　　　　　　　　㊞

次のとおり請求します。

1	請求名称　みやき町介護予防・生活支援サービス等活動支援補助金交付事業
　　　　　（いきいき百歳体操立ち上げ・運営費補助金）
　　　　
2　請求金額　　金　　　　　　　　　　　円也
3　支払方法　　口座振込
窓口	みやき町役場　　部　　課　　係	
振込	金融機関名	口座番号等	
		銀行		本店
支店	普通
当座
その他	　	
						名義人(カナ)		
		農協		本所
支所	普通
当座
その他	　　　	
						名義人(カナ)	　	
	　	　	　	　	普通
当座
その他	　	
						名義人(カナ)