様式第1号(第5条関係)

年　　月　　日

みやき町長

申請代表者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　㊞　　　
電話　　　　　　　　　 　　　　

生活道路整備事業補助金交付申請書

　　令和　　年度生活道路整備事業について、補助金の交付を受けたいので、みやき町生活道路整備事業補助金交付規則を承知の上、同規則第5条の規定に基づき、関係書類を添えて次のとおり申請します。
　
1	補助金の要望額	　　　　　　　　円	
2	工事箇所	みやき町大字　　　　　　　　　　　番地先から	
		みやき町大字　　　　　　　　　　　番地先まで	
3	予定工事費	舗装	円	
		側溝	円	
		計	円	
4	工事予定期間	　　　　　　令和　　年 　 月　　日から
　　　　　　令和　　年 　 月　　日まで	
5	工事概要	延長　　　　　ｍ　幅員　　　　　ｍ　側溝断面	
6	一般の交通の用に供した年月	　　　　　　　　　　　年　　　月	
7	生活道路築造年月	　　　　　　　　　　　年　　　月	

8	申請者	住所	氏名