（別紙３）

補助対象者概要書

名　　　　　称		（代表者）		
所　 在　 地		
設立年月日	年　　　　　　月	構成員数	人	
活動内容		
主な活動実績	

	
担当者連絡先	
担当者　　　　　　　　　　　　　（役職　　　　　　　）

住所　〒　　　

電話　　　　　　　（　　　）　　　　　　　　FAX　　　　　　　（　　　）
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