様式第８号（第１１条関係）

年　　月　　日　　

　みやき町長　　　　様

申請者　住　　所　　
　　氏名・団体名　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

みやき町名木・景勝保全整備事業補助金交付請求書

　　　　　　年　　月　　日付け　第　　号により補助金交付確定のあった　　　　　年度みやき町名木・景勝保全整備事業補助金として、下記金額を交付されるようみやき町名木・景勝保全整備事業補助金交付要綱第11条の規定により請求します。

記

請求金額　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　（内訳）
　　　　　　　　　　　　交付確定額　　　金　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　既受領額　　　　 金　　　　　　　　　　　　　　円

　振込先
金融機関名	　	
預金種別	　	
口座番号	　	
（ふりがな）	　	
名　義　人