様式第1号(第7条関係)
みやき町地域優良賃貸住宅入居申込書
　　　
　　　　　　　　年　　月　　日

(あて先)みやき町長
〒　
　　　　　　　　　　　　　　　　　   （住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　   　（アパート名・部屋番号）
入居申込者(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　  ㊞
(電話)

次のとおり、地域優良賃貸住宅に入居したいので、関係書類を添え、申し込みます。
なお、この申込書の記載内容が事実に相違する場合、申込みに関する一切の権利を放棄します。
希望住宅		住戸規格：	備考：	
同居予定の親族	申込者との続柄	ふりがな
氏名	性別	生年月日	年齢	職業等・勤務先
（名称・所在地・電話）	備考	
	本人	　	男　女		　		　	
	　	　	男　女	　	　		　	
	　	　	男　女	　	　		　	
	　	　	男　女	　	　		　	
	　	　	男　女	　	　		　	
	　	　	男　女	　	　		　	
申込みの理由	(住宅を必要とする状況等)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	現住居の状況	住居の種別	借家・同居・
その他（　　　　　　）	
			間取り・面積	・　　㎡	
			家賃	円／月	
			居住期間	年　　　箇月	
			世帯人員数	人	
予定の
連帯保証人	(住所)	申込者との続柄	電話	　	
	(氏名)　　　　　　　　 　㊞（　歳）		職業・勤務先	　	

駐車場使用希望の有無（別途使用許可、保証金・使用料を要す）	駐車場必要台数　０台　１台　２台	
添付書類　住民票（入居予定者全員）、最新の所得証明書（入居予定者全員）、税金に滞納がない証明書、その他必要書類
------------------------≪以下は記入しないでください≫---------------------------
※調査事項	①同居者　　　：　適・否	（備考）	※入居決定	住戸：　　　　　　　　　住宅
　　　　　　　　　　　　号	
	②収入基準　　：　適・否				
	③住宅必要状況：　適・否			決定日：　　　　年　　月　　日
可能日：　　　　年　　月　　日	
	④納税状況　　：　適・否				
	⑤連帯保証人　：　適・否			家賃：　　　　　　　　円/月	
	収入認定額：　　　　　円/月	総合判断：　適・否			
（裏面を確認してください）

入　居　申　込　に　つ　い　て

≪申込者の主な資格≫
（１）現に同居し、または同居しようとする親族（婚姻の届出をしないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者、その他の婚姻の予約者を含む）がある者で世帯要件としてみやき町地域優良賃貸住宅条例施行規則に該当している者。
（２）世帯の合計所得月額が１５８，０００円以上４８７，０００円以下であること
　(ただし、１５８，０００円以下は所得の上昇が見込まれる者）
（３）自ら居住するため、住宅を必要とすること。
（４）税金を滞納していない者。
（５）その者又は現に同居しようとする親族が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）でないこと。
≪個人情報の取り扱い及び課税資料等の閲覧について≫

私及び同居人は、町営住宅への入居を申し込むに際し、審査やその他について必要がある場合には、課税資料や住民情報など、必要な情報を閲覧することについて了承します。
また、私は、個人情報の保護に関する法律及びみやき町個人情報の保護に関する法律施行条例を確認の上、私の個人情報が個人情報の保護に関する法律及びみやき町個人情報の保護に関する法律施行条例のとおり取り扱われることに同意致します。 尚、私が同居者など第三者の個人情報を提供する場合には、私は当該第三者から事前に同意を得た上で提供していることを確約致します。 

　　　年　　　月　　　日

申込者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　

≪暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律について≫

私及び同居人は、暴力団員ではないことを誓います。
また、町が必要と判断した場合の警察機関への照会に了承し、結果、前述に偽りある時は入居申込の取り消しなど、いかなる処分に対しても従うことを誓います。

　　　年　　　月　　　日

申込者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　

≪個人情報取扱について≫
業務上、取得しました個人情報については、個人情報の保護に関する法律及びみやき町個人情報の保護に関する法律施行条例を遵守します。