様式第１号(第４条関係)

北茂安B＆G海洋センター使用許可申請書

　みやき町長　様

北茂安B＆G海洋センターを使用したいので、次のとおり申請します。
なお、使用に際しては、みやき町北茂安B＆G海洋センター条例及び同条例施行規則を遵守します。

使用日時	時　　　分から　　　　　　　
　　　月　　日　(　　曜日)
時　　　分まで　　　　　　　	
使用目的	　	
使用施設	みやき町北茂安B＆G海洋センター　小プール	
団体名	　	
使用者及び使用人員	
幼児　　　人　小学生　　　人　中学生　　　人

高校生　　　人　一般　　　人　合計(　　　　人)	
使用料減免申請	有　　・　　無	
使用料	　　　有料　　　　　　　円　　　　　　　無料	
使用する附帯設備	・プールフロア(　　　台)　・スイミングヘルパー(　　　個)
・大ビート板(　　　枚)　・ビート板(　　　枚)
・放送設備　・ベースクロック　・コースロープ(　　　本)
・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
その他必要な事項	　	
申請者	

　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　

職業　　　　　　　　　　　　使用責任者　　　　　　　　　　㊞